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국민건강보험공단에 올라와 있는 암 관련 산정특례 질문내용들을 정리해 보았습니다.
참고하셔서 많은 도움이 되었으면 합니다.
국민건강보험공단 홈페이지 자주 묻는 질문 내용을 바로 보시기를 원하시는 분들은 아래 링크 클릭하셔서 빠르게 확인해 보세요.
[보험급여] 산정특례(암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 결핵, 잠복결핵, 중증치매) 등록 신청은 어떻게 하나요?
○ 의사가 발행한 질환별 ‘산정특례 등록신청서’를 공단 지사에 제출하거나 요양기관(병의원)에 신청 대행을 요청할 수 있습니다.
- 대상질환: 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 결핵, 잠복결핵, 중증치매
- 지사 접수 방법: 직접 방문, 우편, 팩스
- 요양기관 접수 시: 요양기관정보마당 또는 KT EDI 통한 신청 대행
* 결핵의 경우 지사 접수 시, 질병관리청에 신고한 ‘결핵환자 등 신고 보고서’를 추가 제출
※ 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상은 산정특례 등록 신청 절차 없이 적용
[보험급여] 암 산정특례 등록은 어떤 경우에 하나요?
○ 중증질환 암 산정특례 제도는 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(이하 '고시')에 의거하여 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다.
○ 암 산정특례 등록 시 산정특례 등록 신청서에 신규, 재등록, 중복암 구분하여 신청합니다.
- 신규암: 신청당시 암 산정특례 등록 이력이 없거나, 기 등록된 암의 특례기간 종료 이후 추가 발생한 암을 산정특례 신청하는 경우
- 신규재등록: 신규로 등록한 암의 산정특례기간 종료시점에 재등록 사유*가 발생하여 산정특례 신청하는 경우
* 등록된 암의 잔존암·전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서, 암조직의 제거·소멸의 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나 항암제를 계속 투여 중인 경우
- 중복암: 암 산정특례 적용기간 중 등록한 암과 다른 암종이 추가로 발생(전이암 제외)하여 산정특례 신청하는 경우
- 중복암 재등록: 중복암으로 등록한 암의 산정특례 종료시점에 재등록 사유가 발생하여 산정특례를 신청한 경우
[보험급여] 산정특례 대상 적용기간은 어떻게 되나요?
○ 산정특례 적용시작일은 등록 신청서 상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터 적용
○ 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 경과 후 신청한 경우, ‘신청일’부터 적용됩니다.
※ 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상은 산정특례 등록 신청 절차 없이 적용됩니다.
○ 산정특례 적용기간은
- 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증치매는 적용시작일부터 5년(중복암은 확진일로부터 5년)
- 결핵은 결핵치료기간, 중증화상 및 잠복결핵은 적용시작일로부터 1년
- 심장질환은 고시된 상병의 치료를 위하여 고시에서 정하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일
※ 단, 고시상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 고시 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일을 적용
- 뇌혈관질환은 고시 된 상병의 치료를 위해 고시에서 정하는 수술을 받는 경우 최대 30일을 적용
˚ I60~I62에 해당하는 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료받는 경우 최대 30일
˚ I63에 해당하는 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS점수가 5점 이상이 경우 최대 30일
- 중증외상질환은 손상중증도 점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 증증외상 환자가 「응급의료에 관한 법률」 제30조의 2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일을 적용
[보험급여] 가정간호 산정특례 본인부담률은 어떻게 되나요?
○ 가정간호에 대한 요양급여 시에는 요양급여비용총액의 100분의 20을 부담합니다.
○ 단, 산정특례 등록자는 등록된 상병으로 가정간호를 받는 경우, 등록된 질환별 본인부담률과 동일하게 암·중증화상환자는 요양급여비용총액의 100분의 5 부담합니다.
○ 희귀질환·중증난치질환·중증치매환자는 100분의 10을 부담합니다.
○ 결핵질환자 및 잠복결핵감염자는 본인부담이 면제됩니다.
[보험급여] 중복암의 산정특례 기간은 어떻게 되나요?
○ 적용시작일
- 확진일로부터 30일 이내에 등록 신청: 확진일부터 적용
- 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청: 신청일부터 적용
○ 적용종료일: 중복암 확진일로부터 5년 되는 날의 전날
예1) 중복암의 확진일로부터 30일 이내 등록 신청한 경우
‘20.1.1. 유방암(C50) 확진, ’ 20.1.20. 공단에 산정특례 신청
‘23.8.5. 폐암(C34) 확진, ’23.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청
☞ 0120****** C50 ‘20.01.01. ~ ‘24.12.31.
☞ 0123****** C34 ‘23.08.05. ~ ’ 28.08.04.
예2) 중복암의 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청한 경우
‘20.1.1. 유방암 확진, ’ 20.1.20. 공단에 산정특례 신청
‘23.8.5. 폐암 확진, ’23.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
☞ 0120****** C50 ‘20.01.01. ~ ‘24.12.31.
☞ 0123****** C34 ‘23.10.05. ~ ’ 28.08.04.
예3) 기존 등록된 암의 산정특례 기간 종료 후 등록 신청한 경우
→ 중복암 등록 신청일로부터 잔여기간만 적용
’18.1.1. 유방암 확진, ’ 18.1.20. 공단에 산정특례 신청
’22.8.5. 폐암 확진, ’ 23.11.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
☞ 0118****** C50 ’18.01.01. ~ ’ 22.12.31.
☞ 0123****** C34 ’ 23.11.05. ~ ’ 27.08.04.
예 4) 기존 특례적용암 확진 이전에 발생한 중복암에 대해 확진일 30일 이내에 등록 신청한 경우
→ 중복암 확진일로부터 소급 적용
[보험급여] 산정특례 등록 암환자가 5년이 지난 이후에도 산정특례 적용이 계속되나요?
○ 적용시작일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.
- 특례기간이 종료된 이후에는 전체 요양급여비용의 30~60%(외래), 20%(입원)의 본인부담률이 적용됩니다.
○ 다만, 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서, 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 산정특례를 재등록하여 계속 적용받을 수 있습니다.
○ 재등록 적용 예시
1. 혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 follow up 하면서 면역억제제를 복용하는 경우
→ 암조직은 없고 항암치료가 아닌 경우로 재등록대상에서 제외
2. 종료이전 항암치료 완료 이후 면역저하 등으로 발생한 Neutropenia 등의 경우
→ 합병증 관련 치료는 등록대상에서 제외
3. 호르몬치료인 경우 적극적인 항암치료인 유방암 호르몬치료는 등록 대상이지만, 갑상선 전절체 후 호르몬치료는 등록대상이 아님
→ 유방암 호르몬 치료의 경우에도 전이성 유방암 등과 같이 암 조직이 있어 치료가 이루어지는 경우는 재등록대상이지만, 항암수술 후에 암 조직은 없고 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료는 재등록대상이 아님(전립선암, 자궁경부암 등도 동일원칙 적용)
[보험급여] 산정특례 재등록은 언제부터 가능한가요?
○ 적용종료일 3개월 전부터 재등록 신청가능 합니다.(암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증치매)
○ 해당 재등록기간 중 새로 확진받는 경우 정상등록 됩니다.(확진일이 재등록 기간 중에 있어야 함)
[보험급여] 재등록 신청한 암환자의 산정특례 적용기간은 몇 년입니까?
○ 기등록기간의 적용종료일 다음날부터 5년입니다.
[보험급여] 암 조직이 소멸되어 치료, 항암제 복용은 하지 않고 계속 추적검사 중이면 산정특례 등록이 가능한가요?
○ 암환자 산정특례제도는 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다.
○ 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 항암제, 방사선·호르몬 등의 항암치료를 받고 있지 않고 재발·전이여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우는 제외됩니다.
○ 암과 관련된 합병증만을 치료 중인 경우에도 제외됩니다.
■ [보험급여] 초음파 검사의 건강보험 급여가 되는 대상은 어떻게 되나요?
○ 초음파 검사는 다음에 해당하는 경우 요양급여 적용되며, 이에 해당하지 않으면 비급여로 적용됩니다.
1. 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀 질환, 중증난치질환, 결핵질환(잠복결핵감염 제외)
1) 산정특례 대상자가 해당 산정특례 적용기간 중 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대하여 실시한 경우
2) 산정특례 질환이 의심되어 실시한 경우(1회)
2. 신생아 중환자실 환자
3. 임산부 초음파: 산전 진찰 목적(7회)
- 태아 이상이나 이상이 예상되는 경우 추가 급여
4. 기타
1) 경피적 좌심방이 폐색술을 시행한 경우 임상자료 제출을 위해 시행한 심장초음파(선별급여)
2) 완화의료전문기관의 완화의료병동에 입원한 말기환자(유도초음파)
3) 산전 진찰 결과 태아 심장 이상소견(태아정밀 심초음파)
4) 보조생식술을 위한 초음파
5) 자궁 내 태아 질환 치료를 위한 급여시술 (유도초음파)
* 상복부 초음파, 하복부·비뇨기 초음파, 남성생식기 초음파, 여성생식기 초음파, 눈 초음파, 흉부 초음파, 심장 초음파, 갑상선 초음파와 같이 해당 장기별 별도의 초음파 기준을 갖고 있는 경우 해당 급여기준을 따릅니다.