의료비 지원-본인부담상한제

건강보험 본인부담상한제는 의료비 지원 제도의 하나로 의료비 부담을 줄여주는 제도로, 건강보험 본인부담상한제, 꼭 알아야 할 핵심 정보 및 신청 방법과 기준을 자세히 안내합니다.제도를 몰라 의료비 환급금을 놓치시는 분들이 없었으면 좋겠습니다.빠르게 확인하시려면 아래 버튼을 클릭하세요.

 

 

 

 

본인부담상한제란?

건강보험 본인부담상한제는 연간 (1.1~12.31) 본인부담 의료비가 소득구간별 기준 금액을 초과할 경우, 초과분을 환급 또는 지원해 주는 제도입니다. 환급 금액은 소득 수준에 따라 달라지며, 건강보험 가입자는 누구나 신청 가능합니다.

단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금, 장애인 보장구, 출산비 등은 제외됩니다.

 

신청 방법

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부 24, 공단홈페이지, The건강보험(모바일앱), 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다.

아래 버튼 건강보험공단 홈페이지에서 환급금 조회/신청을 빠르게 확인하실 수 있습니다.

 

 

 

 

1. 자동 환급 방식: 본인부담상한제는 기본적으로 자동 환급이 적용됩니다. 다만, 건강보험공단에 계좌 정보를 등록해야 합니다.
2. 수동 신청 방식: 자동 환급 대상이 아닌 경우, 건강보험공단 홈페이지나 가까운 지사를 방문해 직접 신청해야 합니다.
3. 필요 서류: 건강보험 고지서, 본인 신분증, 의료비 영수증 등이 필요할 수 있습니다.

부득이하게 대리인이 신청하는 경우 추가서류가 필요합니다. 불이익이 없도록 아래 링크에서 추가 서류 확인하셔서 준비하세요.

 

 

 

 

지원 기준과 금액

의료비 지원제도인 본인부담상한제는 소득분위를 기준으로 지원 한도가 다릅니다. 2024년 기준으로, 저소득층의 한도는 약 138만 원 수준으로 설정되어 있으며, 소득이 높은 구간으로 갈수록 한도가 증가합니다.

 

의료비지원 본인부담사후환급 적용예시
예시 1) Q. 가입자가 2024.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(A병원 500만 원, B병원 200만 원, C약국 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
A. 770만 원(본인부담금) - 235만 원(본인부담상한액) = 535만 원(사후환급금)
A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4 분위 235만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 167만 원의 본인부담상한액을 적용받음

예시 2) Q. 가입자가 2024.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만 원(A병원 : 400만 원, B병원 : 100만 원, C약국 : 50만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
A. 550만 원(본인부담금) － 87만 원(본인부담상한액) = 463만 원(사후환급금)

 

나의 연도별 분위별 보험료 구간 확인하시어 받을 수 있는 환급금 놓치지 마세요! 

 

 

 

 

상한제 적용 구분

상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.
1. 사전급여 : 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘24년 808만 원)을 초과하면, 초과되는 금액은 병. 의원이 환자에게 받지 않고 공단에 청구합니다.

※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
2. 사후급여: 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.

 

주의사항

• 지원 한도는 매년 변경될 수 있으므로, 반드시 최신 기준을 확인하세요.
• 본인부담상한제는 의료비 총액이 기준 금액을 초과해야 적용됩니다.
• 본 제도는 개인 병원이나 일부 의료기관에서는 적용되지 않을 수 있으니 병원 방문 전 확인이 필요합니다.
• 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제삼자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지 할 수 있습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

• Q: 환급까지 얼마나 걸리나요? A: 자동 환급은 대략 2~3개월 소요됩니다.
• Q: 한도를 초과했는지 어떻게 확인하나요? A: 건강보험공단 홈페이지나 고객센터(1577-1000)를 통해 확인 가능합니다.
• Q: 비급여 항목도 포함되나요? A: 비급여 항목은 본인부담상한제 지원 대상에서 제외됩니다.